Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e.V.

Anmeldeformular zur Jugendfreizeit 2025

Angaben Teilnehmerin (Kind / Jugendlicher)

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Vorname

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Nachname

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Straße

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Hausnummer

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PLZ

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Ort

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Geburtsdatum

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Mobilnummer

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E-Mail Teilnehmer*in

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Geschlecht

Angaben erziehungsberechtigte Person(en)

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Name Person 1

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Name Person 2

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Mobilnummer

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Mobilnummer für den Notfall

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E-Mail

* Pflichtfeld

1. Angaben zu Erkrankungen

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Mein Kind hat

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

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Mein Kind hat

eine Sonde

ein Stoma

einen Pouch

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Mein Kind hat eine Einschränkung der Mobilität (z. B. Gehbehinderung), und zwar

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Während der Jugendfreizeit werden zusätzliche, unterstützende Hilfsmittel benötigt, und zwar

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Mein Kind nimmt regelmäßig Medikamente

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Wenn ja, welche?

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Aufbewahrungs- und/oder Verabreichungshinweise (Medikamente) für Betreuer*innen

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Bei leichten Beschwerden wie Hals- oder Kopfschmerzen, darf mein Kind folgende Medikamente nehmen

Ganz wichtig: Bitte mitgeben, Betreuer*innen dürfen sonst nichts aushändigen!

2. Angabe zu Krankenkasse / Ärzt*innen

Mein Kind ist krankenversichert durch: *

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Nachname

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Vorname

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Geburtsdatum

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Mitgliedsnummer bei der Krankenkasse

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Name der Krankenkasse

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Name und Anschrift Fachärzt*in (Kinder- bzw. Jugendgastroenterolog*in)

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Name und Anschrift Kinderärzt*in

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Letzte Tetanusimpfung am

3. Ernährung

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Ernährung

vegetarisch

vegan

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religionsspezifisch zu beachten

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Intoleranzen, Unverträglichkeiten und zwar

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Sonstige Hinweise an die Betreuer*innen

4. Anreise

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Anreise

Mein Kind kommt voraussichtlich mit der Bahn.

Mein Kind wird voraussichtlich gebracht.

Wir sind an der Bildung einer Fahrgemeinschaft interessiert. Die Kontaktdaten dürfen dafür an andere Teilnehmende weitergegeben werden.

5. Weitere Angaben

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Mein Kind trägt eine Brille

ja

nein

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Mein Kind trägt eine Zahnspange

ja

nein

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Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind bei den Aktivitäten der Jugendfreizeit fotografiert wird und die DCCV berechtigt ist, Gruppenfotos für eigene Print- und digitale Medien zur Berichterstattung oder zu Werbezwecken zu verwenden.

ja

nein

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Hiermit bestätige ich, dass mein Kind (nach Absprache mit den Betreuer*innen) stundenweise in Kleingruppen unterwegs sein darf.

ja

nein

6. Kostenbeitrag

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Ich zahle

Teilnahmebeitrag für Mitglieder: 180 Euro

Teilnahmebeitrag für Interessierte: 250 Euro

ermäßigten Teilnahmebeitrag (nur nach Absprache möglich)

Bei Absage der Teilnahme hängt eine mögliche Rückerstattung von den jeweiligen Stornierungsbedingungen der Unterkunft ab.

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Hiermit bestätige ich die Richtigkeit aller obigen Angaben.

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Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

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2. Angabe zu Krankenkasse / Ärzt*innen

3. Ernährung

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5. Weitere Angaben

6. Kostenbeitrag

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